Este o afecțiune a sistemului imunitar, caracterizată prin infecții oportuniste, neoplasme, disfuncții neurologice și o mare varietate de alte sindromuri. (Acronimul SIDA provine din limba franceză: Syndrome d’Immuno-DeficienceAcquis. Pe plan mondial se mai folosește și acronimul AIDS, provenit din limba engleză: Acquired Immune Deficiency Syndrome.)

Infecția cu HIV este ireversibilă, se poate doar întârzia apariția bolii prin administrare de medicamente.HIV reprezintă prescurtarea în limba engleză a Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imunodeficienței Umane – virusul HI). Boala SIDA, odată declanșată, evoluează continuu.

SIDA a fost declarată ca boală de sine stătătoare cu aspect de pandemie la 1 decembrie 1981.Organizația Mondială a Sănătății (OMS) consideră numărul deceselor datorate urmărilor acestei boli ca fiind de 2,9 milioane anaul, numărul celor infectați pe plan mondial de 39,5 milioane, anual infectându-se alte 4,3 milioane de persoane. Pe plan mondial numărul persoanelor infectate cu HIV se apreciază ca fiind de 1% în grupa de vârstă 15-45 de ani. În unele țări din Africa se consideră numărul celor infectați cu acest virus în această grupă de vârstă ca fiind de până la 20% (și chiar mai mare în unele regiuni) din populație.

SIDA este un sindrom care denumește totalitatea bolilor asociate infecției cu virusul HI (HIV), infecție care duce la slăbirea, respectiv distrugera sistemulului imun. Aproape toate persoanele netratate infectate cu HIV vor dezvolta în cele din urmă SIDA. SIDA afectează în special populația tânără, activă din punct de vedere sexual, însă se poate transmite și de la mamă la copil (făt), în cursul nașterii prin contactul cu sângele matern sau după naștere prin alăptare. Evoluția fatală a tuturor pacienților atinși de SIDA, în ciuda terapiilor celor mai moderne, sofisticate și costisitoare aplicate, împreună cu extinderea bolii, cu afectarea inclusiv a copiilor, sunt factori de alarmă și de generare a psihozei de teamă față de acest flagel al secolelor XX-XXI.

Contaminarea

Virusul HI (HIV) se transmite prin sânge, spermă, lichid cefalo-rahidian (LCR) și lapte matern. Ca poartă de intrare pot funcționa răni proaspete, sângerânde din mucoasă (oculară, bucală, vaginală, anală) sau răni nevindecate sau insuficient protejate de pe oricare parte a pielii corpului. Căile de transmitere cele mai frecvente sunt cele vaginale sau anale datorate nefolosirii prezervativelor și practicii sexuale orale.

La toxicomani folosirea în comun a seringii poate fi, de asemenea, un mod de transmitere prin consumul de droguri pe cale intravenoasă. Grupul homosexualilor este considerat ca fiind un grup de risc, din cauza schimbului des de parteneri și a contactului sexual anal. Gradul de risc depinde direct de concentrația de viruși din secreția vaginală, spermă sau sânge.

Transfuziile de sânge și produsele preparate din sânge pot, de asemenea, prezenta un risc de contaminare cu HIV. Controlul de rutină al donatorilor reduce considerabil acest risc, dar nu îl poate elimina complet, deoarece infecția nu se poate depista prin teste serologice decât după un interval liber de minim 25 de zile de la infectare (fereastra serologică).

Riscul de transmitere HIV de la mamă la făt intrauterin sau la naștere în travaliu este considerat ca fiind de 10-30%. În cazul mamelor infectate se poate reduce acest risc la 2% prin administrare de medicamente antiretrovirale și naștere prin operație cezariană.

O modalitate de transmitere din păcate des întâlnită prin anii ’80 din secolul trecut, este cea parenterală, prin folosirea de seringi contaminate în cazul toxicomanilor dependenți de droguri injectabile. Eliminarea folosirii în comun a seringilor a redus considerabil acest risc în țările în care toxicomania este o problemă des întâlnită.

Un grup de risc reprezintă și personalul sanitar, care poate veni în contact cu secrețiile și sângele pacientului infectat, riscul direct reprezentând înțepături, tăieturi sau contactul direct pe pielea lezată neprotejată corespunzător.

Cercetările ultimilor ani au arătat că se poate exclude transmiterea prin secreția oculară (lacrimi), bucală și prin transpirație, pentru că concentrația virușilor HI nu este destul de mare pentru o infectare, la fel ca transmiterea pe calea aerului prin aerul expirat, o cale des întâlnită la alte afecțiuni virale (v. Lista bolilor infecțioase mai frecvente).

Infectarea printr-un contact accidental cu HIV poate fi prevenită cu succes prin profilaxia postexpunere, care durează 28 de zile și se poate începe 2 ore după contact. Prima doză medicamentoasă trebuie administrată în primele 24 de ore, în cazul înțepăturilor, sau 72 de ore, în cazul contactului cu mucoasele genitale.

Riscul de contaminare

Riscul de contaminare poate fi apreciat, din considerente etice medicale, doar prin statistici retroactive sau în baza unor studii de laborator. Se știe că riscul este direct dependent de următorii factori:

• concentrația de viruși din produsul contaminat
• contagiozitatea (virulența) virusului
• transferul de celule infectate
• starea generală a sistemului imun a celui expus

Valoarea statistică depinde și de calea de transmitere, riscul prin contact sexual repetat cu o persoană infectată fiind mai mic decât cel care îi urmează unei înțepături. Mai mare chiar este riscul de transmitere de la mama netratată la făt (cu cca. 40%) iar cel de contaminare prin transfuzii este chiar de 95%. De asemenea sunt cazuri în care o singură expunere a dus la infectare și sunt cazuri în care această infectare nu a avut loc chiar la expuneri repetate.

Statistica de mai jos a fost efectuată cu ajutorul studiilor epidemilogice și studiilor la care au participat cupluri afectate. Riscul individual poate fi însă de câteva ori mai mare.

O altă afecțiune venerică mărește riscul de contaminare de 5-10 ori, o concentrație mare de viruși de 10-30 de ori. Cei nou infectați au o concentrație mai mare de viruși în sânge pentru că corpul nu are în această perioadă anticorpi specifici care reduc concentrația virusului din sânge. Contactul sexual în timpul menstrei femeii este mai riscant pentru partener, bărbații circumciși au un risc mai scăzut.

Se poate aprecia astfel că riscul unei contaminări nu depinde de numărul de expuneri. Printr-o medicație adecvată se scade probabil numărul de viruși din sânge și secreții.

Statistica de mai jos se bazează pe studii clinice efectuate în fazele subclinice, de latență a persoanelor infectate, circa 3 luni după infectare și înaintea izbucnirii bolii.

• Contactul sexual neprotejat cu un partener seropozitiv, comportă un risc de 0,05-0,15 % la femei și 0,03-5,6% (un studiu) la bărbați.
• Infectarea prin practici sexuale orale: la bărbat (fellatio – penisul este luat în gură) riscul este mai mic dar nu poate fi exclus; la femei (cunnilingus – lingerea vulvei) și prin anilingus (stimularea anusului prin lingere, practică întâlnită în pornografie și la coprofili- o variantă a fetișismului) este considerat ca fiind extrem de redus.
• În timpul contactului sexual anal se produc deseori mici ragade (zgârieturi) pe mucoasa anală. Pentru această practică riscul este de 0,82% la partenerul pasiv și 0,3% la parteneul activ (studiu efectuat la parteneri homosexuali).
• Alte practici sexuale, fără contact direct cu secreții sau sânge infectat au un risc extrem de scăzut de infectare.
• Infecția prin înțepăturile de ac depinde de situație. Riscul general este de 0,3% și crește în leziuni adânci (de 16 ori), urme vizibile de sânge pe ac sau acul a fost anterior într-o arteră sau venă (de 5 ori), concentrația crescută de viruși în sânge (de 6 ori). Riscul în cazul canulelor este mai ridicat decât la ace compacte (ac de seringă-canulă , ac de cusut-compact).
• Riscul de contaminare prin folosirea în comun a acelor de seringă (practică întâlnită la toxicomani dependenți de heroină) scade o dată cu trecerea timpului dintre utilizările aceleiași seringi, ac de seringă, dar viruși din interiorul canulei pot rămâne mult timp virulenți, uneori chiar zile întregi. Fierberea acelor poate distruge virușii dacă se respectă timpul de sterilizare însă nu se poate efectua la acele uzuale din cauza amboului (capătului care se atașează seringii) care este din plastic. O dezinfecție prin alcool sau substanțe dezinfectante nu este suficientă, pentru că nu se poate pleca de la presupunerea că substanţa dezinfectantă a ajuns şi în lumenul (canula) acului.

Diagnostic

Metodele de laborator folosite se împart în metode de depistare şi metode de confirmare. Scopul depistării este descoperirea tuturor persoanelor seropozitive, cu riscul de a depista în acestă primă fază şi falşi seropozitivi. Această depistare se face de exemplu prin teste rapide cu citire după doar 30 de minute sau teste ELISA. Din cauza posibilităţii unui test fals pozitiv, se recurge la confirmarea seropozitivităţii, testare care se supune unei stricte confidenţialită şi medicale pentru protejarea sferei de intimitate a celui posibil seropozitiv. Depistarea şi confirmarea infectării cu HIV se face în laboratoare specializate pentru aceasta, durata de manoperă a acestor teste fiind variabilă, de la ore (în cazul testului rapid) la săptămâni (în cazul testelor ELISA de prezumţie) sau Western-Blot (de confirmare a infecţiei).

Definiţie şi clasificare

Infecţia cu HIV se clasifică conform criteriilor elaborate de CDC Centers for Disease Control and Prevention revizuite ultima dată în 1993. Clasificarea se bazează pe trei categorii rezultate din tabloul clinic şi prezenţa moleculei CD4 de pe suprafaţa anumitor leucocite.

Categoria A reprezintă infecţia simptomatică cu HIV. Categoria B cuprinde afecţiuni care nu definesc SIDA, care par a fi dependente de un deficit imun.

• angiomatoză bacilară
• inflamaţii de bazin, mai ales anexite repetate
• herpes zoster repetate sau larg răspândite
• purpură trombocitopenică
• temperatură ( hipertermie ) şi diaree de lungă durată, peste o lună
• listerioză
• candidoză bucală, cea vaginală cronică sau greu de tratat
• displazie de col uterin
• carcinoame in situ
• neuropatii periferice.

Categoria C cuprinde acele afecţiuni care definesc SIDA. Sunt de regulă afecţiuni oportuniste sau maligne care nu apar la organisme cu un sistem imun intact sau nu apar cu o asemenea prezentare şi evoluţie.

Infecţii micotice

• candidoze a căilor respiratorii şi esofagului
• histoplasmoză cronică
• coccidoidomicoză extrapulmonară sau diseminată
• criptococoză extrapulmonară
• pneumonie cu Pneumocistis carinii

Infecţii virale

Sarcom Kaposi cutanant la un bolnav de SIDA

• infecţie cu virus citomegalic (cu excepţia afectării ficatui, splinei şi ganglionilor limfatici)
• retinită citomegalovirală
• encefalopatie determinată de HIV.
• herpes simplex cu ulceraţii cronice depăşind 1 lună, bronşite produse de virusul Herpes simplex
• sarcom Kaposi
• encefalopatie multifocală progresivă virală

Infecţii bacteriene, protozoare

• esofagită
• criptosporidiază cronică intestinală
• pneumonie , pneumonii bacteriene recidivante (peste 1 an)
• salmoneloză septicemică recidivantă
• tuberculoză
• toxoplasmoza cerebrală

Tumori maligne

• limfoame blastice (imune), primar-cerebrale, limfom Burkitt
• carcinom invaziv de col uterin
• sindromul Wasting (scădere de greutate bruscă fără factor etiologic)

Evoluţia

Infecţia HIV decurge în 4 etape.

Faza (etapa) acută (4-6 săptămâni)

După 2-6 săptămâni de la infecţie, pot apărea simptome asemănătoare cu gripa: temperatură, transpiraţie nocturnă, greaţă, limfangită.

Simptomele cel mai des întâlnite sunt:

• 80% temperatură ( hipertermie )
• 75% oboseală
• 68% stare generală alterată cu impresie de boală,
• 54% cefalee – dureri de cap
• 54% inapentenţă
• 54% artralgii – dureri articulare
• 51% erupţii cutanate
• 51% transpiraţii nocturne
• 49% mialgii – dureri musculare
• 49% greaţă
• 46% diaree
• 46% combinaţia temperatură + erupţii cutanate
• 44% faringită – dureri de gât
• 37% ulceraţii – afte bucale
• 34% ceafă înţepenită (probabil din cauza nodulilor limfatici umflaţi din zonă datorate limfangitei)
• 32% scădere în greutate mai mare de 2,5 kg
• 24% sensibilitate luminoasă

Sunt pacienţi care nu observă simptomele de mai sus, sau acestea lipsesc.

Pentru diagnosticarea unei infecţii acute cu HIV este necesar (pe lângă simptomele de mai sus) şi un rezultat pozitiv a testului HIV-ARN (respectiv prin reacţia de polimerizare în lanţ sau PCR) şi un test de confirmare negativ sau la limita negativităţii – Western Blot.

Faza (etapa) latentă de boală (durează de regulă câţiva ani)

În această perioadă se înmulţesc virusurile HI (HIV). Persoanele afectate care ştiu de infecţie nu au simptome fizice, clinice ci doar psihice.

Faza (etapa) a treia (A)ids (R)elated (C)omplex

Simptomele sunt identice cu infecţia acută dar nu mai dispar.

Faza (etapa) de boală SIDA

SIDA ca boală este definită când apar bolile care descriu boala la un pacient HIV seropozitiv. Acestea se numesc boli, infecţii oportuniste. Acestea sunt inofensive pentru un pacient cu sistemul imun sănătos. Sistemul imun slăbit sau distrus al unui pacient HIV seropozitiv nu se mai poate apăra de aceşti agenţi patogeni inofensivi pentru un pacient cu sistem imun intact şi apar bolile sus enumerate. Limfocitele T sunt reperul care arată gradul afectării sistemului imun. Indicaţia de terapie este dată de scăderea lor sub limita de 200-400 de celule/pl.

S-a elaborat teoria conform căreia nu toţi infectaţii HIV trec la faza de boală, dar teoria nu a putut fi încă confirmată.

Tratamentul bolii

O vindecare a bolii nu este posibilă la această dată. Izbucnirea fazei 3 şi 4 precum şi evoluţia bolii poate fi încetinită prin medicamente antiretrovirale, pot fi tratate infecţiile oportuniste, bolile care o caracterizează atâta timp cât sistemul imun mai este încă activ, distrugerea lui completă duce inevitabil la moarte. Terapia corect aplicată poate prelungi viaţa celui afectat timp îndelungat.

Terapia HIV trebuie începută imediat după contactul cu virusul HI (HIV), în primele ore de la contact. Tratamentul cu medicamente antiretrovirale nu trebuie întrerupt pentru a evita producerea de rezistenţe medicamentoase, virusul putând deveni foarte repede rezistent la ele, motiv pentru care trebuie respectat cu stricteţe orarul de terapie (un lucru care poate produce un stres suplimentar). Nu trebuie uitat nici posibilitatea apariţiei de reacţii secundare produse la această terapie, toate la un loc producând un disconfort psihic suplimentar a celui infectat.

Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)

Este denumirea folosită pentru complexul mai multor medicamente antiretrovirale folosite concomitent. Scopul terapiei este reducerea numărului de viruşi sub limita detectabilităţii şi redresarea sistemului imun pentru a preveni astfel apariţia acelor boli care definesc declanşarea SIDA.

Terapia HAART constă de regulă din două medicamenete asemănătoare inhibitorilor de transcriptază nucleozidică inversă NRTI (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor) şi un inhibitor de reverse transcriptază nenucleozidic NNRTI (Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor), un inhibitor de protează PI (Protease Inhibitor) sau un al treilea analog nucleozidic. Ambele combinaţii medicamentoase au avantaje şi dezavantaje şi nu se poate spune care din ele este de recomandat, decizia luându-se pentru fiecare caz în parte.

Combinaţia 2 NRTI + 1 PI a fost studiată în timp îndelungat, concluziile efectelor clincie trase din acest studiu reflectând un spectru larg. Dezavantajul este numărul mare de tablete necesare pentru terapia zilnică care duce o acceptanţă redusă din partea pacientului. În plus mai există pericolul toxicităţii prin administrare de lungă durată.

Combinaţia 2 NRTI + 1 NNRTI are se pare o putere de frânare a înmulţirii virale asemănătoare dar nu există încă rezultate din studii clinice ci doar studii de laborator. Acceptanţa din partea pacientului este mai bună pentru că NNRTI este administrat oral doar o dată iar NRTI de două ori pe zi.

Combinaţia din 3 NRTI (AZT,3CT, Abacavir) este administrată cel mai uşor, presupune cele mai puţine tablete. Substanţele active se găsesc toate trei într-o singură tabletă care se administrează de două ori pe zi. Alte combinaţii de NRTI nu pot fi incluse într-o singură tabletă din cauza drepturilor de patent asupra lor.

În India, Africa de Sud, Brazilia şi Kenia se produc şi generice care conţin 2NRTI+NNRTI. Se pare că există puţine interacţiuni cu alte medicamente iar în caz de rezistenţă medicamentoasă mai stau încă două clase terapeutice la dispoziţie. Nu există însă studii de lungă durată cu punct final pentru această terapie cu generice, iar efectul inhibitor al dezvoltării virale pare a fi mai mic.

Pornirea terapiei HAART

Nu există un consens privind momentul cel mai potrivit de pornire a terapiei. Trebuie analizat pericolul izbucnirii SIDA în raport cu riscul toxicităţii medicaţiei de lungă durată şi/sau dezvoltarea de rezistenţă antimedicamentoasă. Descoperirea toxicităţii mitocodriale a dus la reevaluarea tacticii „Hit hard and early!“ (loveşte tare şi timpuriu) care a fost aplicată pe la mijlocul aniilor ’90. Terapia HAART începe azi abia în momentul în care a apărut deja o slăbire vizibilă a sistemului imunitar.

Recomandările austro-germane iau trei factori în considerare: tabloul clinic al pacientului, valoarea CD4 şi încărcarea virală.

O terapie HAART se recomandă străduitor pacienţilor care suferă deja de afecţiuni definitoare SIDA ca şi în cazul afecţiunilor rezultate din slăbirea sistemului imunitar dar care nu sunt incluse în lista bolilor definitoare SIDA. Recomandarea se face şi pacienţilor fără simptome dar care au titru CD4 cuprins între 200-350 şi celor cu un titru CD4 între 350-500 dar cu o încărcare virală mare (peste 100.000).

Decizia momentului de începere a terapiei se ia individual, de la pacient la pacient, luând în considerare consecinţele psihice rezultate din începerea terapiei, a necesităţii acceptanţei ei.

Prevenire

Prevenirea este metoda cea mai eficientă de oprire a răspândirii virusului HI. Acesta presupune folosirea prezervativelor, seringilor şi acelor de seringă sterile, a sângelui transfuzat sau prelucrat de la donatori de sânge anterior testaţi. Nu trebuie neglijat nici riscul schimbului permanent al partenerilor sexuali, a consumului de droguri, prevenirea transmiterii aici făcându-se cel mai eficient prin renunţarea la asemenea practici sau consumului de droguri injectabile. În cazul unei expuneri accidentale se recomandă trecerea imediată la profilaxia postexpunere.

Confidentialitate

Este unanim recunoscut faptul că societatea civilă trebuie să protejeze persoanele infectate cu HIV şi/sau bolnave de SIDA, motiv pentru care majoritatea ţărilor lumii au elaborat o serie de legi, acte normative, care reglementează pe de o parte dreptul la intimitate a celui afectat sau posibil afectat iar pe de altă parte măsurile care trebuie aplicate pentru a preveni răspândirea în continuare a infecţiei HIV pe lume.

Medic-chirurg
categoria I
Victor Melnic