Iulia Procopciuc, Șeful secției Îngrijirea copiilor prematuri, Medic neonatolog, categorie superioară

Как известно, медицина не стоит на месте, с каждым годом появляются новые и усовершенствованные методы лечения и реабилитации. Между тем в любом цивилизованном обществе  по-прежнему стоит достаточно остро, и наша страна — не исключение.

Общие сведения
По данным ВОЗ, недоношенным считается ребенок, рожденный в срок от 22 до 37 недель. Частота преждевременных родов вариабельна, однако в большинстве развитых стран, в том числе и в Молдове, составляет 5-10% от числа родившихся детей. Существуют различные степени недоношенности, основным критерием их оценки считается срок гестации (беременности) и вес при рождении. Так, если малыш рождается с весом менее одного килограмма, то это недоношенный с экстремально низкой массой; до полутора килограммов — недоношенный с низкой массой тела, более полутора килограммов — просто недоношенный. Внешне недоношенные дети существенно отличаются от младенцев, рожденных в срок. Подкожно-жировая клетчатка у них выражена очень слабо или совсем отсутствует (в зависимости от срока гестации). Кожа очень тонкая, темно-красная, морщинистая, обильно покрыта густым пушком на лице, спине и конечностях. Пупок расположен внизу живота, в то время как у доношенных детей — в центре. Голова велика относительно размеров туловища, швы между костями черепа и малый родничок открыты (между костями черепа и в области малого родничка имеются участки, не закрытые костной тканью), большой родничок невелик из-за смещения костей черепа. Ушные раковины очень мягкие. Ногти тонкие, не доходят до краев ногтевых фаланг. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, у мальчиков — яички еще не опущены в мошонку. Функционирование всех органов и систем «торопыжки» также связано с отсутствием определенного периода внутриутробного развития и особенностями созревания и развития организма в новой окружающей среде. Учитывая незрелость ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, неблагоприятные воздействия переносятся недоношенными детьми особенно остро. Следовательно, заболевания, не представляющие опасности для других малышей, у недоношенных могут протекать тяжелее. Любая вирусная инфекция для них может стать фатальной, так как способна вызвать отек мозга у крохи. Поэтому очень важно как в период выхаживания малыша в стационаре, так и после выписки домой строго соблюдать все санитарно-гигиенические нормы и радикально ограничивать количество контактирующих людей с ним.

Важные нюансы
Одним из самых главных условий выхаживания недоношенных детей является оптимальный температурный режим и влажность окружающей среды. Именно поэтому малыш сразу после рождения помещается в кювез (инкубатор), температура воздуха в котором поддерживается на уровне 34-36,5 градуса (чем меньше масса ребенка, тем выше температура) и влажность более 70%. К концу месяца температуру постепенно снижают до 32 градусов. Еще один первостепенный нюанс — обеспечение кислородом таких детей. Многие недоношенные младенцы, особенно рожденные с экстремально низкой массой тела, страдают от дыхательных расстройств и не могут дышать самостоятельно. В таких случаях их подключают либо к аппаратам искусственной вентиляции легких, либо к другим методам подачи кислорода. Кроме того, необходимо правильно организовать вскармливание. Идеальным питанием для всех младенцев, и особенно для недоношенных, является материнское молоко. Качественный состав молока варьируется от того, на каком сроке родился малыш и какие питательные вещества необходимы ему в данный конкретный период. По мере роста ребенка и вызревания его органов и систем, состав молока также будет меняться, «подстраиваясь» под новые потребности. Поэтому, если роды произошли преждевременно, очень важно, чтобы женщина сумела взять себя в руки и направила бы все силы на сохранение и поддержание лактации. Однако если молока все же нет, то для «ранних» деток разработаны специальные, адаптированные смеси, так называемые преформулы, так как обычное детское питание категорически не подходит таким крошечным пациентам. Как правило, детям, родившимся до 33‑34 недели гестации, вскармливание проводят через зонд, введенный в желудок, каждые три часа. При стабилизации состояния малыша начинают учить сосать из бутылочки, а затем — прикладывают к груди. В первые дни жизни незрелые дети нуждаются в покое, поэтому врачи, как правило, ограничивают число и продолжительность посещений матери в реанимационное отделение. Однако такое положение вещей сохраняется недолго, ведь недоношенному ребенку в ранний период жизни необходим тесный контакт с мамой как «завершение» внутриутробного развития. Исследования свидетельствуют: чем более разнообразно и насыщено эмоциями общение новорожденного с мамой, тем быстрее кроха растет, прибавляет в весе и развивается психически. Во время пребывания в больнице можно попросить у врача разрешения делать видеозаписи или фотографировать младенца (только снимать нужно без вспышки). Папе, бабушке, старшему брату или сестре будет интересно и полезно увидеть малыша заранее. И, самое важное, необходимо верить в такого ребенка, безоговорочно любить его и ни минуты не сомневаться в его силах.

Причины недонашивания
Причины провоцирующие преждевременные роды можно условно разделить на 3 группы:

1. Социально-экономические и демографические. Отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, профессиональные вредности (работа на конвейере, наличие физических нагрузок, положение стоя большую часть рабочего дня), вредные привычки, нежелательная и незапланированная беременность и т. д.

2. Социально-биологические. Преждевременные роды чаще встречаются у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет. Имеет значение акушерский анамнез: искусственное прерывание беременности (особенно криминальное или протекавшее с осложнениями), беременность, наступившая вскоре после родов (менее двух-трех лет).

3. Клинические. Наличие у беременной хронических соматических, гинекологических, эндокринологических заболеваний, скрытых половых инфекций. Патологии беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства, физические травмы (особенно живота).
Патология новорожденного: внутриутробные инфекции, пороки развития, хромосомные аномалии.

Комментарий специалиста
Юлия Прокопчук, завотделением выхаживания недоношенных МКБ №1, врач-неонатолог высшей категории:
Считается, что на выживаемость недоношенных детей непосредственно влияет срок гестации и масса тела при рождении. Однако очень многое зависит и от родителей. Если ребенок любимый и долгожданный, если беременность была планированной и супруги вошли в нее подготовленны-
ми и обследованными, если мама строго соблюдала все предписания врача, то у их чада, даже родившегося на несколько месяцев раньше, шансы на выздоровление весьма значительные. Ведь у здоровых родителей, как правило, рождаются здоровые дети, а здорового малыша, даже и глубоко недоношенного, гораздо легче выходить, чем его «гестационного» сверстника, пораженного внутриутробной инфекцией или страдающего от задержки внутриутробного развития. Уже многие годы в нашей стране удается выхаживать крох, рожденных на сроке от 25 недель гестации с массой тела более 750 граммов. В большинстве случаев в столь ранних родах виновны скрытые половые инфекции. К сожалению, многие будущие мамы не обследуются или пренебрегают рекомендациями врачей, либо же и вовсе «забывают» встать на учет по беременности. Безусловно, причиной преждевременных родов могут быть также генетические отклонения со стороны плода, аномалии плаценты, психические или физические травмы беременной, гестозы и т. д., но если женщина находится под врачебным контролем, то ребенок родится более подготовленным к существованию в новой среде. На сегодняшний день при угрозе преждевременных родов используются медикаментозные методы профилактики синдрома дыхательных нарушений, а также кровоизлияний в мозг у ребенка. И если мама успела получить все необходимые препараты до родов, то в дальнейшем это поможет избавить малыша от многих серьезных проблем. Кроме того, после того как кроха появляется на свет, сразу в родзале, а затем на этапах выхаживания по определенной схеме он получает препарат «витамин К», благодаря которому удается предотвратить внутрижелудочковые (мозговые) кровоизлияния — основную причину детского церебрального паралича у недоношенных. К счастью, наша больница полностью укомплектована всем необходимым оборудованием и медикаментами для самых маленьких пациентов. За каждого малыша ведется настоящая борьба, и в дальнейшем, после выписки ребенка из стационара, команда специалистов продолжает следить за его состоянием. Экстремально недоношенные и глубоко недоношенные дети, а также малыши с патологиями развития, перенесшие тяжелые инфекции или кровоизлияния, прикрепляются к специальному отделению, в котором неврологи, окулисты, сурдологи, а также врачи других специальностей каждые три месяца (в среднем в течение трех лет) контролируют состояния крох и дают рекомендации родителям по их реабилитации. Считается, что недоношенный ребенок должен догнать своих доношенных сверстников к трехлетнему возрасту. Однако как будет малыш развиваться в дальнейшем, во многом зависит от течения беременность и родов, срока появления крохи на свет и его веса, от того, перенес ли он кровоизлияния или тяжелые инфекции, как долго нуждался в искусственной вентиляции легких. К сожалению, часть детей становится инвалидами (чем меньше срок гестации, тем выше риск), однако большинство из выживших при правильном уходе и реабилитации к трем годам (а иногда и ранее) полностью догоняют в развитии других здоровых детей. Длительность выхаживания ребенка зависит от срока беременности, массы тела, с которой он родился, состояния здоровья и наличия или отсутствия сопутствующих патологий. Чем меньше кроха, тем больше времени ему придется провести в стационаре. В среднем дети, рожденные с весом меньше одного килограмма находятся в больнице 60‑70 дней, те, кто при появлении на свет весил более полутора килограммов, — 25‑30 дней. Домой выписываются только клинически здоровые малыши, способные активно сосать и стабильно прибавлять в весе (за три дня до предполагаемой выписки ребенок должен поправляться в сутки на 15 граммов на один килограмм веса, то есть если малыш весит два килограмма, то он должен набирать по 30 граммов). На скорость выздоровления малыша во многом влияет то, как в процесс выхаживания и с каким настроем интегрируется его мама. Даже самые незрелые младенцы видят и слышат гораздо больше, чем нам кажется. Поэтому вне зависимости от того, есть ли реакция на действия, следует как можно больше разговаривать с ребенком, петь ему песенки, поглаживать ему ручки и ножки. Малыш может оставаться внешне безразличным к подобному общению до трех-пяти недель (а глубоко недоношенный и дольше), однако он многое воспринимает и накапливает впечатления. Как только ребенок будет готов покинуть кювез, следует начинать применять метод «кенгуру», или как мы его называем, «мамотерапию» (малыш помещается на грудь к своей маме). Знакомое биение сердца, тепло и запах мамы успокаивают ребенка и благотворно влияют на вызревание его нервной системы, кроме того, когда кроха лежит животиком на материнской груди, у него значительно лучше происходит пищеварение и облегчаются колики.

Дневник раннего развития
Необходимо вести дневник раннего развития ребенка, он поможет всем членам семьи еще до выписки ребенка познакомиться с его характером и подготовиться к его появлению. Даже после возвращения домой с малышом следует продолжать записи, они могут быть интересными не только как семейная реликвия: если в дальнейшем у ребенка возникнут трудности в поведении или учебе, подробная история его «путевки в жизнь» поможет специалистам подобрать правильную тактику коррекции.

В идеале младенец должен находиться на естественном вскармливании, причем даже если он получает питание через зонд, кормить его все равно должна мама. Содержащиеся в нативном молоке компоненты помогают вызреванию иммунной и нервной систем ребенка, укрепляют защитные силы организма и обеспечивают всеми необходимыми питательными веществами. После выписки из стационара, недоношенный ребенок практически все время должен находиться на руках у мамы и прикладываться к груди по первому требованию. Следует помнить, что, когда малыш лежит на спине в кроватке или коляске, то в процессе дыхания у него практически не участвуют верхушки легких (то есть легкие полностью не раскрываются), а, как известно, у большинства недоношенных есть те или иные проблемы с органами дыхания. Родители детей-«торопышей» должны быть настроены на длительную работу по восстановлению здоровья их крох. Первый год, как правило, самый сложный, всей семье придется подстроиться под нужды младенца и ограничить число контактирующих с ним лиц. Если в доме растет недоношенный малыш, то там нет места посторонним и гостям, кроме того, с такими крохами категорически запрещается посещать места большого скопления людей. Ребенка необходимо беречь от любой вирусной инфекции, ведь даже банальный насморк для него может быть опасен. Не стоит бояться «разбаловать» малыша и превратить его в «ручного», тесный контакт с мамой ему необходим как воздух, это залог его хорошего самочувствия и правильного развития. Любите своих детей, берегите и направляйте их, только так удастся вырастить счастливых людей!

Консультант: Юлия Прокопчук, завотделением выхаживания недоношенных МКБ №1, врач-неонатолог высшей категории

Текст: Мария Брайлян