Aspecte generale: Cancerul de pancreas reprezintă o formaţiune care apare din celulele ţesutului pancreatic fiind împărţite în două categorii: ale ţesutului glandular exocrin(celule care produc enzime pentru digestie) şi ale celui endocrin(celule care produc hormoni pentru insulină).

Epidemiologie: Cancerul pancreasului exocrin (CPE) este o problemă majoră a oncologiei, reprezentând 2% din toate cancerele, cu o incidenţă şi mortalitate (egale) în Europa de circa 11 cazuri/100.000 locuitori/an şi respectiv 50.000 decese/an (5% dintre toate decesele cauzate de cancer, locul 5 ca mortalitate). În 2015 se apreciază o incidenţă de 38.170 de cazuri şi 34.370 de decese prin CPE. Incidenţa CPE creşte cu vârsta după 50 ani şi atinge maximul în decada a şaptea de viaţă

Etiologia: Cauzele adenocarcinoamelor pancreatice rămân necunoscute.

Factorii de risc sunt:

1. Fumatul
2. Alimentaţia incorecta
3. Diabetul zaharat: poate fi un factor predispozant.
4. Pancreatita cronică: risc x 15.
5. Substanţe toxice, factori chimici
6. Tromboza venoasă profundă idiopatică
7. Dermatomiozita şi polimiozita:
8. Cancerul pancreatic familial.

Histologie: Tipul histologic cel mai frecvent este adenocarcinomul (90%). Sediul cancerului poate fi diferit. Interesant este faptul că diferite localizări produc o simptomatologie şi o semiologie diferită, având şi sancţiuni terapeutice specifice :

• Cancerul capului pancreasului reprezintă 40% din totalitatea tumorilor. Relaţiile speciale ale capului pancreasului cu duodenul, coledocul terminal retro- şi intrapancreatic produc o simptomatologie predominant biliară şi digestivă.
• Cancerul corpului şi cozii este prezent în 28% din cazuri cu răsunet pe circulaţia splenică.
• Cancerul difuz al întregii glande prezent la 30% din cazuri prezintă o simptomatologie

predominant neurologică.

Diagnostic: Examen clinic În fazele precoce nu există simptome clinice.

Elementele sugestive pentru diagnosticul de CP avansat sunt: durere abdominală cu localizare mezogastrică, masă abdominală palpabilă, ascită, sau adenopatie supraclaviculară stângă,  anorexie , saţietate precoce, scădere ponderală accentuată, caşexie.

Metastazele sunt prezente în 65% din cazuri, la nivelul unui organ major: ficat, plămâni, şi oase.

Investigaţii paraclinice:  markerii tumorali: nu sunt suficient de sensibili sau specifici pentru screening-ul sau diagnosticul CPE. − CA19.9 este utilizat pe scară largă pentru diagnosticul şi urmărirea pacienţilor cu CP.

Echografia abdominală poate identifica direct carcinoame pancreatice de 1-1.5 cm, sau indirect (dilatarea canalului hepatic comun) formaţiuni tumorale localizate la nivelul capului pancreatic, cu o sensibilitate de aproximativ 70%.

Echografia endoscopică prezintă o acurateţe diagnostică superioară (80% pentru tumora primară şi 50-70% pentru adenopatiile metastatice), realizând şi o mai bună evaluare a gradului de invazie a venei porte.

Examenul CT convenţional/spiral, IRM poate detecta carcinoame pancreatice cu dimensiuni de 1- 2 cm, cu o sensibilitate de 95%. Circa 20% din tumorile pancreatice considerate rezecabile nu sunt detectabile prin examen CT.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) poate evidenţia obstrucţia malignă a căii biliare la pacienţi icterici, dar fără evidenţa unei tumori pancreatice.

Laparoscopia diagnostică: este utilă pentru stadializare şi formularea planului de tratament, aproximativ 25% dintre tumorile aparent rezecabile fiind extinse intraabdominal. Valoarea diagnostică a laparoscopiei este limitată, fiind cu atât mai mare cu cât este aplicată mai precoce.

Rata laparoscopiilor fals negative estee <10%.

Prognosticul: Factorii prognostici semnificativi în CP sunt:

1. volumul tumoral
2. gradul de diferenţiere
3. marginile piesei de rezecţie
4. conţinutul ADN tumoral.

Mai puţin de 20% din pacienţii cu adenocarcinoame ale pancreasului supravieţuiesc după primul an şi numai 3% sunt în viaţă după 5 ani.

• În boala rezecabilă supravieţuirea mediană este de 6-10 luni, iar supravieţuirea la 5 ani de 3-25%, putând atinge 35-55% la pacienţii cu tumori < 2 cm şi fără metastaze ganglionare regionale.
• În boala nerezecabilă sau metastatică, supravieţuirea mediană este de 2-6 luni.

Statusul de performanţă şi prezenţa a patru simptome (dispneea, anorexia, pierderea ponderală şi xerostomia) par să influenţeze prognosticul. Supravieţuirea la pacienţii cu ganglioni negativi este de 25-30% la 36 luni, iar la cei cu ganglioni pozitivi de numai 6-8 luni.

Supravieţuiri pe termen lung pot fi înregistrate la 20% din pacienţii care suferă o rezecţie chirurgicală potenţial curativă

Principii de tratament: reprezintă tratamentul de elecţie la pacienţii cu tumori suspecte. Numai 5-20% dintre pacienţii cu CPE prezintă tumori rezecabile la momentul diagnosticului. Procentul de rezecabilitate cu intenţie curativă creşte la 33%, în cazul intervenţiilor mai agresive sau a evaluării preoperatorii atente a rezecabilităţii.

Procedurile cu viză curativă sunt:

1. rezecţia duodeno-pancreatică
2. pancreatectomia cu conservarea pilorului
3. procedura Whipple extinsă
4. pancreatectomia regională.

Tratamentul loco-regional: Chirurgia paliativă, se adresează pacienţilor icterici, cu boală nerezecabilă sau metastatică, cu ocluzie gastrică şi/sau dureri intense, la care supravieţuirea medie este de 4-10 luni în funcţie de extensie, astfel se efectuează by-pass biliar , dilataţie cu stent.

Radioterapia poate prelungi sau/şi ameliora calitatea vieţii la unii pacienţi cu adenocarcinom de pancreas nerezecabil. Supravieţuirea medie obţinută este de 6-10 luni. Îmbunătăţesc controlul local, dar nu oferă nici un beneficiu de supravieţuire. Tratamentul sistemic: Chimioterapia este aplicată, de obicei: • în tumorile pancreatice local avansate nerezecabile, în CPE metastatice (tratament de paliaţie).

Tumorile local avansate nerezecabile şi boala metastatică

Supravieţuirea pacienţilor, în special a celor în stadiul metastatic, nu depăşeşte 6 luni, în multe cazuri chimioterapia având aceeaşi eficienţă ca şi tratamentul simptomatic. Cel mai folosit citostatic „clasic” în CP este 5-fluorouracil.

Strategie terapeutică: Potrivit stadializării tumorii există diferit tip de tratament atît terapeutic cit şi chirurgical radical sau paliativ

Tratament paliativ:

1. Durerea asociată CP nerezecabile poate fi paliată cu opioide.
2. Obstrucţia biliară şi intestinală reprezintă de asemenea o problemă frecventă, care poate fi combătută prin plasarea unui stent sau prin by-pass chirurgical.

Tulburările de nutriţie datorită complicaţiilor mecanice locale tumorale cum ar fi obstrucţia biliară (malabsorbţia grăsimilor, deficit de vitamină K asociate cu greţuri şi vărsături).