Aspecte generale

Bolile diareice acute infectioase (BDAI) constituie a doua cauza de morbiditate specifica dupa infectiile respiratoriii. Diareea se defineste ca eliminarea a 3 sau mai multe scaune pe zi, cu un continut apos de peste 300 g (in pseudodiaree cantitatea lor nu depaseste 200 g) si aspect patologic (prezenta de mucus, puroi sau sange), insotite sau nu de manifestari clinice digestive sau extradigestive.

Etiopatogenie

Diareile noninvazive

Sunt produse de toxinele microorganismelor. Sunt noninflamatorii si afecteaza intestinul subtire proximal fiind denumite diarei “secretorii”, deoarece produc diareie apoasa, voluminoasa, determinand deshidratari severe. Microorganismele nu penetreaza intestinul dar produc local enterotoxine ce contribuie la scaderea absorbtiei de sodiu (Na) si cresterea absorbtiei de clor (Cl). Dupa astfel de mecanism actioneaza:

• bacteriile: Vibrio cholerae, E. coli entero-toxigen (ETEC), Stafilococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Salmonella spp, Yersinia etc.
• virusii: Rotavirusuri, Calicivirusuri, Coronavirusuri, Astrovirusuri, Enterovirusuri, Virusul Norwalk.
• parazitii, cu implicarea: Giardia lamblia, Cryptosporidium.

Diareile invazive

Sunt de natura inflamatorie, microorganismele si citotoxinele lor producand in mucoasa intestinali modificari inflamatorii. Este afectat, indeosebi, intestinul distal (ileonul distal si colonul). Enterotoxinele bacteriene mareste secretia intestinali de lichide si electroliti, iar actiunea mediatorilor inflamatiei produc o crestere a transudarii lichidelor in colon, cu scaderea absorbtiei, iar acumularea de lichide la acest nivel, determina aparitia diareei. Etiologia diareilor invazive este:

• bacteriana: Shigella spp,E.coli entero-invaziv (EIEC), Salm. enteridis, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile ,Yersinia;
• parazitara: Entamoeba hystolitica.

Infectiile enterale penetrante ale mucoasei

Sunt produse de microorganisme capabile sa strabata mucoasa intestinala intacta, multiplicandu-se in formatiunile limfatice si ale sistemului reticuloendotelial. In aceste tipuri de infectii, diareea poate lipsi, dar se pot produce forme clinice severe, cu febra inalta si bacteriemie. Etiologia cea mai frecventa este cea bacteriana: Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica, Campylobacter fetus.

Epidemiologie

Sursa de infectie este omul bolnav, reconvalescent, sau purtator sanatos. Aspect important in activitatea actiunilor desfasurate in focare umane sau extraumane – in infectiile intestinale, izvorul primar fiind reprezentat de animale. Calea de transmitere este indirecta, prin mecanism fecal-oral, cu participarea mai multor verigi: apa, alimentele, maini murdare. Receptivitatea fata de acest tip de infectii, este generala, influentata de acidorezistenta agentului etiologic.

Tabloul clinic

Semnele clinice ale BDAI pot fi grupate in:

• Sindromul diareic: scaune moi, frecvente cu diferite aspecte patologice.
• Sindromul infectios: febra, frisoane, cefalee, mialgii generalizate, slabiciune, stare generala alterata.
• Sindrom dispeptic: greturi, varsaturi alimentare sau bilioase.
• Sindrom abdominal: crampe abdominale, colici, dureri difuze nesistematizate.
• Sindrom de deshidratare acuta de diverse grade:

1. Gradul I (deshidratare usoara) – asociat cu sete moderata, turgor cutanat usor diminuat, tahicardie;
2. Gradul II (deshidratarea medie) – se manifesta prin: sete intensa, tahicardie importanta, puls slab, hipotensiune,
3. Gradul III (deshidratare severa) in cadrul careia se asociaza tulburari cardio-vasculare (puls filiform, imperceptibil, hipotensiune marcata, chiar colaps), oligoanuria sau anuria, precum si tulburari de cunostinta (obnu- bilare, coma), oligurie;

• Sindromul de gastro-enterita (diareea banala), consta in scaune lichide frecvente, dureri abdominale difuze, greturi, varsaturi, febra;
• Sindromul holeriform apare ca o diaree apoasa, cu scaune lichide profuze, de aspect tulbure albicios, ca “apa de orez”, afecaloide, emise repetat. Semnele de deshidratare se instaleaza rapid si sunt extrem de grave. Evolutia se face de obicei fara febra. Uneori sunt prezente varsaturile si durerile abdominale.
• Sindromul dizenteric e caracteriza prin scaune cu continut muco-pio-sangvinolent, afecaloide, emise repetat, insotite de dureri abdominale si tenesme rectale (chemari imperative), varsaturi, febra.

Diagnosticul

Se obtine prin corelarea datelor epidemiologice cu cele clinice si paraclinice:

• hematologice (VSH, hemoleucograma)
• biochimice (creatinina serica crescuta, ionograma serica schimbata,proteinograma etc)
• investigatii paraclinice complementare: rectosigmoidoscopie,radio- scopie baritata gastrointestinala, colonoscopie etc.
• examenul microscopic al materiilor fecale cu izolarea prin culturi a agentilor implicati
• metode de izolare prin culturi a bacteriilor, virusilor
• examen serologic cu determinarea anticorpilor specifici care se bazeaza pe reactii antigen-anticorp (aglutinare cu seruri specifice, precipitare in gel: RFC, IFID, RIA, ELISA).

Diagnosticul diferenţial

Se face cu diareile de etiologie neinfectioasa:

• diarei iatrogene (purgative, substante toxice);
• diarei uremice (insuficienta renala cronica);
• diarei alergice;
• diarei asociate cu malabsorbtie;
• tulburari functionale intestinale (falsa diaree a constipatului);
• boli intestinale inflamatorii (rectocolita hemoragica, boala Crohn, diverticuloza);
• diarei tumorale (neoplasm tumoral sau rectal, polipoza intestinala);
• diarei endocrine (hipertiroidism, diabet zaharat);
• diarei neurologice (afectiuni encefalomedulare).

Principii genereale de tratament

Tratamentul BDAI are urmatoarele obiective:

• corectarea pierderilor hidro-electrolitice si acido-bazice, pe cale orala sau intravenoasa;
• suprimarea agentului etiologic infectios (indicatii selective);
• tratament patogenetic: diminuarea pierderilor de secretii intestinale, a hipermotilitatii, diminuarea resorbtiei toxinelor);
• tratamentul simptomatic a semnelor clinice de alarma
• regim dietetic, care sa evite instalarea secundara a malnutritiei.

Rehidratarea pe cale orala

Este fiziologic eficace, administrarea simultana a glucozei si electrolitilor accelereaza resorbtia de apa si electroliti in intestin. Se administreaza solutie de Rehidron, care contine clorura de sodiu 3,5 g, bicarbonat de sodiu-2,5 g, clorura de potasiu-1,5 g, glucoza-20 g, la un litru de apa (fiarta si racita sau ceai de menta). Initial, administrarea se face ad libitum, ulterior in functie de pierderi. Rehidratartea pe cale venoasa Este indicata in cazurile severe, cu deshidratare (gradul II sau III), cu soc hipovolemic, colaps, pacient inconstient.

Regimul alimentar

Realimentarea bolnavului cu diaree, se va face in functie de toleranta sa digestiva.

A. In primele 24 h:

• dieta va consta dintr-un regim hidric (ceaiuri neindulcite, apa minerala sau plata, supe de zarzavat sarate normal, strecurate), apoi supe de zarzavat pasate, pesmeti, biscuiti simpli, paiine prajita, fidea, orez fiert, branza de vaci, telemea, cas).
• Se vor evita: laptele dulce, cartofii, cruditatile, dulciurile si grasimile.

B. Ulterior, daca evolutia clinica este favorabila (cu tendinta de normalizare a scaunelor), regimul se poate diversifica, introducandu-se treptat in alimentatie iaurtul, carnea fiarta, legume si fructe fierte, unt, untdelemn, margarina, oua fierte.

Tratamentul simptomatic

Consta din administrarea de:

• Saruri de calciu – cu scopul diminuarii secretiei de lichide in intestin;
• Anticolinergice (loperamida) – nu sunt indicate in formele acute ale diareilor invazive, deoarece favorizeaza retentia intestinala a microorganismelor patogene;
• Medicatii antiprostaglandinice (de tip acidului acetilsalicilic, indometacinei), ce favorizeaza absorbtia lichidelor intestinale, administrandu-se doar la adulti;
• Medicatiile adsorbante (preparate de bismut, colestiramina), ce fixeaza toxinele bacteriene, bacteriile, mucusul, proteinele din puroi, insa interfereaza resorbtia intestinala a unor medicamente;
• Smecta (diosmectita) ce normalizeaza tranzitul, fara a modifica volumul scaunelor si fara a interfera peristaltismul intestinal;
• Medicatii pentru refacerea florei intestinale normale, precum suspensii de Lactobacillus, Bacillus subtilis (Enterol, Flonivin).

Tratamentul etiologic

In formele comune de BDAI sau in toxiinfectii alimentare (TIA), nu se impune efectuarea unui tratament etiologic decat dupa indicatii selective ce raman la discretia medicului. Medicatia antibacteriana are ca scop de a:

• scurta evolutia bolii si durata diareei;
• reduce riscul diseminarii extraintestinale (Salmonella, Shigella);
• limita contagiozitatea materiilor fecale (Vibrion holeric, Salmonella, Shigella, E. Coli, Cl. difficile).

Durata medie a terapiei este de cca 5 zile, individualizata in functie de agentul etiologic si forma clinica.

Orice BDAI trebuie initial, sa beneficieze de regim igieno-dietetic, reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica, iar din punct de vedere etiologic, de administrarea de eubiotice intestinale (ca tratament de prima intentie).

Metodele de prevenire

Sunt simple si la indemina oricui. Astfel, pentru pastrarea sanatatii dumneavoastra:

• Consumati apa de baut provenita din surse sigure, sau imbuteliata;
• Spalati-va miinile cu apa si sapun cit mai des si obligatoriu inainte de fiecare masa, precum si dupa fiecare folosire a toaletei;
• Spalati fructele si legumele inainte de a le consuma, sub jet puternic de apa;
• Feriti alimentele de muste, gindaci, rozatoare si pastrati-le la rece;
• Pastrati curatenia din jurul locuintelor, indepartati gunoiul menajer;
• Scaldati-va numai in locuri special amenajate in acest scop care sunt supuse controlului sanitar;

Toxinfecţiile alimentare

Toxiinfectiile alimentare (TIA) sunt boli acute, aparute, sporadic sau epidemic, in urma consumului de alimente intens contaminate cu bacterii variate si/sau toxinele acestora; au manifestari clinice de gastroenterocolita acuta, cu debut brutal si fenomene toxice generale.

Etiologie

TIA sunt boli cu etiologie extrem de variata; teoretic, orice microorganism putand produce o TIA, daca se multiplica suficient intr-un aliment. Dintre speciile bacteriene implicate cel mai frecvent mentionam: Salmonella spp, Shigella, Bacillus cereus, Bacillus subtilis, Clostridium botulinum, Clostridium perfringens, Proteus, E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, Stafilococcus aureus, Streptococcus (Str.) fecalis, Str. fae- cium, Str. viridans sau Str. pyogenes, Vibrio spp, Yersinia spp, Campylo- bacter etc. Precizarea etiologiei se realizeaza, doar in 40 -; 60 % din cazuri. In functie de etiologia bacteriana (cu exceptia botulismului, care prezinta un tablou clinic aparte), TIA pot fi de mai multe tipuri:

• produse de bacterii prezente in cantitate mare in alimentul consumat
• (B. cereus, Ps. aeruginosa, Proteus, Str. fecalis), cand tabloul clinic este dominat doar de componenta infectioasa;
• produse de bacterii care contin endotoxine (enterobacterii) si care s-au multiplicat intens in alimentul contaminat; in aceste cazuri, in cadrul tabloului clinic este prezenta, atat componenta infectioasa cat si cea toxica;
• produse prin ingestia toxinei preformate in aliment (enterotoxina stafi- lococica sau toxina botulinica) cazuri in care domina componenta toxica.

Epidemiologie

Cel mai des, TIA apar sub forma de focare epidemice familiale sau in colectivitati. Contaminarea alimentelor se poate face:

• direct la sursa;
• pe parcursul transportului sau prelucrarii;
• in cazul pastrarii in conditii necorespunzatoare.

Receptivitatea este generala. Declansarea bolii este conditionata de ingerarea unei anumite doze infectante (de germeni sau de toxine), dar si de existenta unor modificari ale terenului individual. De regula, nu se instaleaza imunitate post infectioasa, urmare a trecerii prin boala.

Tablouri clinice de TIA

Tablourile clinice ale TIA sunt variate, dar dominate de sindromul infectios (febra, frisoane, transpiratii) si digestiv (colici abdominale, varsaturi, scaune diareice), cu exceptia botulismului, care realizeaza un tablou clinic aparte. Deseori, tabloul clinic este sugestiv pentru o anumita etiologie.

Diagnosticul

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe urmatoarele date:

1. epidemiologice:
identificarea alimentului implicat, instalarea unui tablou de gastroenterocolita acuta la mai multi membrii ai aceleiasi familii, sau la cel putin 2 persoane din colectivitatea respectiva;

2. clinice:

• debut brusc cu febra sau afebrilitate si fenomene de gastroenterocolita (in toate TIA cu exceptia celei stafilococice);
• varsaturi incoercibile, cateva scaune diareice apoase (in cazul TIA stafilococice);

3. ex. paraclinice: identificarea agentului cauzal din alimentul incriminat, lichid de varsatura, coprocultura, hemocultura (numai in cazul etiologiei salmonelozice). Indiferent de forma clinica, diagnosticul diferential al TIA se face cu:

• intoxicatii cu substante minerale sau vegetale;
• dizenterie;
• gripa;
• holera;
• hepatita acuta virala (faza preicterica);
• abdomenul acut chirurgical (apendicita, peritonita, sarcina extrauterina).

Tratament

Tratamentul trebuie aplicat de urgenta; se monitorizeaza permanent (pana la ameliorarea cazului): tensiunea arteriala, diureza, numarul si cantitatea scaunelor, varsaturilor, urmarirea restabilirii tolerantei digestive.

Tratament etiologic

In formele medii de TIA (chiar daca este o forma severa de TIA stafilococica), nu este indicata efectuarea unui tratament etiologic decat cu eubiotice intestinale. In formele clinice severe, insotite de manifestari sistemice ( ex. bacteriemii salmonelozice), sau in cazul existentei unui teren imunodeprimat, se justifica administrarea chimioterapicelor Observatie: folosirea nejustificata a antibioticelor, nu va scurta evolutia bolii, iar in cazul etiologiei salmonelozice, va favoriza persistenta starii de purtator. Regimul dietetic Se instituie obligatoriu. In prima zi, se indica un regim hidric cu ceai amar, supa de zarzavat (strecurata/nestrecurata in functie de varsta pacientului), apa plata/ carbogazoasa, paine prajita. In urmatoarele 3-5 zile o dieta de tranzitie si realimentare treptata, corespunzator varstei pacientului. Observatie: in cazul oricarei BDAI, nerespectarea stricta a regimului igienodietetic, va intarzia restabilirea tranzitului intestinal, indirect, realimentarea pacientului, iar in cazul sugarului si copilului mic, poate induce instalarea unui sindrom de malabsorbtie/malnutritie.

Profilaxia

Profilaxia consta in respectarea masurilor igienico-sanitare generale, vizand:

• identificarea si neutralizarea rezervoarelor de infectie umana si animala;
• luarea de masuri vizand neutralizarea cailor de transmitere si contaminare a alimentelor;
• protectia populatiei prin control si educatie sanitara corespunzatoare.

Profilaxia maladiilor diareice acute

Timpul cald creeaza conditii favorabile de dezvoltarea a microbilor patogeni si de raspandire a bolilor diareice acute. Raspandirea BDA in mediul populatiei se realizeaza pe 3 cai – acvatica (cu apa contaminata), alimentara (respectiv cu produse alimentare contaminate, mai frecvent produsele lactate, carnea si produsele din carne, pestele, ouale, legumele, fructele), habituala (prin intermediul obiectelor de uz casnic contaminate). Combaterea si profilaxia maladiilor infectioase se pot realiza printr-o serie de masuri cunoscute de majoritatea populatiei, cum ar fi:

1. Prelucrarea termica a produselor alimentare pina la asigurarea unei temperaturi de 70 grade C si mai mult pentru orice parte a produsului.
2. Consumarea bucatelor indata dupa preparare.
3. Pastrarea produselor alimentare la rece (temperatura mai jos de +6 grade C).Nu se admite pastrarea indelungata a hranii pentru copii de virsta frageda (pina la 3 ani ) – ea trebuie sa fie proaspata si consumata imediat dupa preparare.
4. Excluderea contactului direct si indirect al bucatelor preparate cu produsele alimentare crude prin intermediul veselei.
5. Folosirea apei potabile necontaminate (o metoda eficace de dezinfectare a apei este fierberea timp de 1-3 minute) si pastrarea ei in vase inchise nu mai mult de 24 ore.
6. Spalarea pe miini cu sapun inainte si dupa masa, dupa tualeta etc.
7. Mentinerea in ordine a localitatilor, surselor de apa potabila, a locuintelor etc.

HOLERA

Holera este o boală infecţioasă acută din grupul infecţiilor de carantină şi intestinale, provocată de mai mulţi vibrioni (asiatic, El-tor, non O139), care pătrund în organismul uman prin tractul digestiv, caracterizându-se clinic prin simptome de deshidratare şi crampe sau convulsii musculare, manifestându-se prin diaree şi vome repetate, ce duc la dereglări circulatorii şi a metabolismului hidrosalinic.O mare importanţă în profilaxia holerei o are protecţia sanitară a surselor de apă potabilă, controlul sistematic al apei din râuri, lacuri, bazinele acvatice, a apelor reziduale de la fabricile de lactate, de peşte, de la băi, spălătorii; supravegherea sanitară a pieţelor, întreprinderilor alimentare, de alimentaţie publică şi a celor private, serviciilor comunale (hoteluri, frizerii etc), localurilor publice (stadioane, teatre, cinematografe, parcuri etc.); dezinfectarea reziduurilor şi combaterea muştelor. De asemenea, o importanţă primordială o are lupta cu murdăria şi nimicirea gunoiştilor, depistarea precoce a pacienţilor cu diverse disfuncţii intestinale şi izolarea lor în spitalele respective.

La apariţia cazurilor de holeră în localitatea dată se anunţă carantină. Toate persoanele cu disfuncţii intestinale sunt internate în spitalul provizoriu, unde se vor investiga la vibrionul holerei şi alţi microbi şi se vor trata. Cei cu holeră vor fi spitalizaţi în spitalul holeric. Oamenii, care au fost în contact cu bolnavii de holeră sau purtători de vibrioni, se izolează în spitalul (izolator), unde sunt examinaţi clinic şi prin analize de laborator.

Vesela de care s-a folosit bolnavul de holeră, lenjeria de corp şi pat, alte obiecte contactate, maşina sanitară, ce l-a transportat, trebuie să fie dezinfectate, folosind diverse metode în acest scop. Materiile fecale şi masele vomitive se dezinfectează cu o soluţie de clorură de var de 10% sau soluţia de lizol de 5% timp de 30 min.

În momentul depistării cazurilor de holeră, populaţia din localitatea dată, trebuie să respecte strict regulile de igienă personală şi publică, trebuie să renunţe la pescuit şi scăldat în bazinele acvatice de unde se elimină vibrioni de holeră.

Medic obstetrician – ginecolog
categoria I
Enciu N.G.