Importanța subiectului

Transmiterea materno-fetală a infecției cu HIV este responsabilă de 90% dincazurile de infecție cu HIV la copii. În întreaga lume peste 50% din persoanele infectate cu HIV sunt femei și circa80% dintre acestea sunt la vîrsta fertilă. Se estimează că în fiecare zi se nasc 1.600 copii infectați cu HIV-1.

Prevalența si incidența infecției cu HIV în rîndul femeilor în RepublicaMoldova se află în creștere. Astfel, ponderea femeilor implicate în epidemia infecției cu HIV a constituit: în anul 2000 – 24, 3%, în 2008 deja – 43,67%.

Ponderea înaltă a femeilor infectate cu HIV atrage după sine creșterea numărului gravidelor infectate și ca urmare intervine problema transmiterii materno-fetalea infecției cu HIV. Astfel, după cum urmează, în anul 2003 au fost depistate 12femei gravide infectate cu HIV, iar în 2008 – 832.

În absența oricărei intervenții, ratele raportate de transmitere materno-fetală aHIV-1 sunt în Europa de 15%, în SUA – 25%, și în Africa 40-50%. În Republica Moldova, conform studiilor efectuate, aceasta ratăconstituie – 42,4%.

Studiile și progresele recente în domeniul înțelegerii mecanismelor detransmitere materno-fetală a infecției cu HIV au contribuit la stabilirea unor intervenții specifice, care s-au dovedit a fi eficiente în reducerea ratei de transmitere a acestei infecții pe această cale.

În acest context, studiile clinice din România au demonstrat, că tratamentulprofilactic cu ZDV al gravidelor scade transmiterea materno-fetală a infecției cu HIV de la 13-40% pâna la 8,3%, iar cele franceze indică scăderea riscului de transmitere în prezența tratamentului profilactic de la 20% pâna la 6%.

Mai mult, rata transmiterii scade până la 2%, daca se instituie o schema de HAART – autorii francezi chiar încurajează o scadere pînăla 1%. Un studiu european indică, că în era tratamentului antiretroviral extrem de activ, rata de transmitere materno-fetală a infecției cu HIV a constituit 2,8%.

În Republica Moldova, conform studiilor efectuate, administrarea tratamentuluiantiretroviral extrem de activ, operația cezariană la indicații și alimentația artificială a nou-născuților și-au demonstrat eficiența prin rata de transmitere de 1,54%.

Etiologia infecției cu HIV

HIV (virusul imunodeficienței umane) reprezintă un microorganism patogen,care atacă și distruge sistemul imun și, drept rezultat, organismul nu poate lupta cu diverși agresori (virusuri, bacterii, ciuperci, substanțe cancerigene). Asemenea altor viruși, HIV nu poate supraviețui independent, el poate exista doar intracelular. Acest virus provoacă SIDA.

SIDA – este sindromul imunodeficienței dobândite. SIDA reprezintă stadiulfinal al infecției cu HIV, în care sistemul imun este grav afectat de virus, numărul de celule CD diminuează considerabil, organismul fiind incapabil să depună rezistențainfecțiilor.

Sarcina și infecția cu HIV

La toate femeile, infectate si neinfectate pe parcursul sarcinii are loc deprimarea funcției imune. În perioada inițialăa sarcinii scade nivelul de imunoglobuline și complement, iar pe parcursul sarcinii este afectatăsemnificativ imunitatea celulară. Aceste modificări duc la îngrijorarea privitor la faptul, căsarcina ar accelera evoluția infecției cu HIV. Dar, cercetările catamnestice nu au demonstrat acest fapt. În una din cercetările efectuate în Franța, au fost supravegheate 57 femei gravide infectate cu HIV, sarcinile cărora s-au rezolvat toate prin naștere și 114 femei infectate cu HIV care nu au fost niciodată gravide. În urma studiului nu au fost semnalate diferențe de evoluție a infecției și nici accelerarea evoluției infecției cu HIV în legatură cu sarcina. Studiile efectuate în acest domeniu în Republica Moldova pe un lot de 130 gravide infectate cu HIV, au obținut rezultate analogice.

Nașterea prematură și hipotrofia fetală sunt evenimente frecvent întîlnite lagravidele infectate cu HIV. Deseori este dificil de demonstrat aportul infecției cu HIV în evoluția, rezolvarea si complicațiile sarcinii. Procentul mare de avorturi spontane în Africa a fost incriminat infecției HIV. Cercetările catamnestice din America au demonstrat o creștere de trei ori a cazurilor de avorturi spontane la femeile infectate cu HIV. În mai mult de jumatate din cazuri, fătul avea semne de infecție cu HIV. La femeile infectate cu HIV, în comparație cu cele neinfectate, se determinăun indice înalt al sarcinilor extrauterine, fapt ce poate fi condiționat și de acțiunea altor maladii asociate transmise pe cale sexuală. La femeile infectate cu HIV mai des au loc nașteri premature, – conform unor studii de două ori mai des decît la femeile seronegative. Studiile din Kenia si Africa de Sud au demonstrat, căla femeile infectate cu HIV mai des are loc decolarea placentei. Conform datelor unor centre medicale din Africa, indicele nașterii feților morți de către femeile infectate cu HIV este de douăori mai mare în comparație cu același indice la femeile neinfectate.

Cert este că, gradul de risc al complicațiilor menționate crește odata cu apariția manifestărilor clinice ale infecției cu HIV.

Transmiterea materno-fetalăa infecției cu HIV

Mecanismele transmiterii

HIV se poate transmite de la mamă la făt prin 3 modalități:

• Antenatal – intrauterin, prin pasajul transplacentar al virusului.
• Intranatal – în timpul travaliului (în timpul contracțiilor uterine se producmicrotransfuzii de aproximativ 3 ml sînge de la mamă la făt) și în timpulexpulsiei, prin contactul tegumentelor și conjunctivelor nou-născutului cu sîngele și secrețiile vaginale materne infectate, sau prin ingestia de sînge matern și alte fluide infectate în timpul nașterii.
• Postnatal – prin alaptare la sîn.

Factorii care influențeazăriscul transmiterii verticale a HIV

Asupra transmiterii HIV-1 de la mamă la copil acționează un șir întreg defactori, dintre care în prezent nu toți au primit explicație. Ei pot fi clasificați în: virali,materni, obstetricali, placentari, neo-natali și fetali, factori asociați cu alaptarea la sân.

Prevenirea transmiterii materno-fetale a infecției cu HIV

Reducerea riscului de transmitere materno-fetale a infecției cu HIV la valori sub2% se poate realiza prin:

• Tratamentul antiretroviral profilactic în toate cele trei faze în care există risc de transmitere a infecției: antepartum, intrapartum si postpartum;
• Măsuri obstetricale speciale: operația cezariană pe membrane intacte, programată înainte de termen (la 38 săptămâni) la indicațiile medicului infecționist specialist în infecția HIV și a medicului obstetrician-ginecolog;
• Alimentația artificială a nou-nascutului.

Rolul medicului obstetrician-ginecolog în prevenirea transmiterii materno-fetale a infecției cu HIV în maternitate

Medicul obstetrician-ginecolog în perioada intrapartum, dacăgravida infectată cu HIV se prezintă în travaliu și nu a primit TARV profilactic,va indica tratamentul specific conform standardelor medicale aprobate.

Decizia cu privire la modul de naștere aparține în final gravidei și mediculuiobstetrician-ginecolog (apreciaza prezența/absența contraindicațiilor). Totuși la aceasta decizie participa și medicul infecționist specialist în infecția cu HIV de la centrul specializat respectiv.

Managementul femeii infectate cu HIV și copilului ei în perioada postpartum:

• efectuarea consilierii mamei pentru alimentația artificială a nou-nascutului;
• instruirea cum se prepară și cum se pastrează amestecurile adaptate;
• consilierea privind metodele de contracepție;
• consilierea privind TARV profilactic pentru mamă și copil;
• stabilirea dozelor și instruirea cum se administrează TARV profilactic copilului

Rolul medicului neonatolog în prevenirea transmiterii materno-fetale a
infecției cu HIV

Medicul neonatolog intervine în prevenirea transmiterii infecției cu HIV de la mamă la nou-născut imediat ce copilul se naște.

1. Inițierea și supravegherea administrării tratamentului antiretroviral profilactic nou-născutului conform indicațiilor medicului infecționist specialist în infecția cu HIV. Dacădin anumite motive, extrasul medicului specialist nu este disponibil, medicul neonatolog trebuie să ținăcont de scenariu aprobat.
2. Alimentația artificială a nou-născutului. În acest context, medicul neonatolog va continua consilierea mamei privind necesitatea alimentației artificiale a copilului. Copilul va fi alimentat cu amestecuri adaptate din maternitate, iar la externare, mama va fi îndrumatăla instituția care elibereaza amestecuri adaptate pentru copiii nascuți de mame infectate cu HIV.
3. Vaccinarea nou-născutului. Nu există contraindicații pentru vaccinarea nou-născutului unei mame infectate cu HIV. În maternitate se vor efectua toate vaccinările conform Programului Național de imunizare.
4. La externare, mamei i se va elibera un extras medical care va include date despre starea mamei si a nou-născutului, decurgerea nașterii, intervențiile obstetricale aplicate, parametrii cu care s-a născut copilul, tratamentul indicat.

Rolul asistentelor medicale în prevenirea transmiterii materno-fetale a
infecției cu HIV

Asistentele medicale pot interveni în prevenirea transmiterii materno-fetale a infecției cu HIV în toate momentele evoluției sarcinii: antepartum, intrapartum si postpartum. Deoarece în unele teritorii nu sunt medici de familie, asistentele medicale trebuie să cunoască toate aspectele legate de profilaxia transmiterii materno-fetale a infecției cu HIV.

Managementul gravidelor infectate cu HIV în perioada postpartum:

• asigurarea consilierii și testării femeilor gravide la infecția cu HIV;
• urmărirea respectării indicațiilor medicului de familie responsabil de teritoriul dat, a medicului infecționist, a medicului obstetrician-ginecolog;
• supravegherea administrării tratamentului ARV de către mama și copil și a aderenței la TARV;
• consilierea cu privire la alimentația artificială a copilului;
• supravegherea respectării orarului vizitelor programate la medicii specialiști;
• urmărirea efectelor secundare la TARV.
• consilierea și instruirea mamei cum să îngrijească copilul.
• supravegherea respectării regimului de tratament antiretroviral indicat copilului și mameiîn cazul în care aceasta are indicații de a continua acest tratament pentru propria sănătate.
• consilierea și instruirea privind alimentația artificială a copilului. Îndrumarea către instituțiile care eliberează gratuit amestecuri adaptate pentru copiii nascuți de mame cu infecția HIV.
• îndrumarea femeiii către serviciul de planificare a familiei pentru consiliere privind contracepția.
• supravegherea dezvoltării copilului, imunizarea lui.
• informarea mamei despre planul de dispensarizare a copilului.
• informarea mamei despre simptomele, apariția cărora trebuie declarată urgent mediculuide familie.
• vaccinarea copiilor născuți de mame infectate cu HIV în corespundere cu Programul Național de imunizare. Se va ține cont doar dacă copilul nu are semne clinice vădite de infecție cu HIV. În acest caz se va consulta cu medicul responsabil de infecția cu HIVdin teritoriu.

Medic obstetrician-ginecolog
categoria I
Marcel Bejan