Tuberculoza este una din cele mai răspândite boli din lume. În Republica Moldova, de exemplu, în anul 2009 s-au înregistrat circa 136 cazuri la 100 000 populaţie. Sunt afectaţi de tuberculoză preponderent tinerii: 70% bolnavi au vîrsta de la 20 la 40 ani. 3-7 cazuri la 10000 naşteri sunt sarcini asociate cu tuberculoză.

• Până în sec. XIX-lea a fost susţinută ideea lui Hippocrate că sarcina predispune la apariţia tuberculozei.
• La mijlocul sec. XX-lea, Grisolle efectuează un studiu pe un lot de 24 femei însărcinate şi demonstrează că evoluţia bolii este mai puţin favorabilă decât la femeile de aceiaşi vârstă, ce nu sunt însărcinate.
• Studiul efectuat de „Pridie şi Stardling” în Londra, 1950, demonstrează aceiaşi incidenţă a apariţiei bolii, atât în rândul femeilor însărcinate, cât şi celor ce nu sunt însărcinate.

Actualmente tuberculoza este una dintre patologiile care datorită severităţii şi spectrului larg al afecţiunilor şi-a „meritat” locul în structura mortalităţii materne şi neonatale. În RM nu sunt concretizate criteriile diagnostice ale tuberculozei congenitale.

Această molimă a încetat să mai fie doar problema persoanelor din păturile social vulnerabile şi a celor de vîrsta a treia. Tot mai mult tinerii în perioada reproductiv activă sunt afectaţi de această infecţie. În perspectivă nu este exclusă creşterea incidenţei tuberculozei la gravide, atît din cauza problemelor medico-sociale cît şi a migraţiei necontrolate a populaţiei RM şi asocierii tuberculozei cu HIV-SIDA. Ideile preconcepute despre iradierea în timpul examenului de rutină – microradiofotografia (flurografia), precum şi frica provocată de toxicitatea preparatelor antituberculoase, împiedică depistarea în stadiile precoce a tuberculozei. Este important de inţeles că un tratament iniţiat la debutul maladiei asigură şanse mult mai mari de eradicare a acestei infecţii.

SCREENINGUL

Rolul important în diagnosticarea tuberculozei în sarcină îl are efectuarea microradiografiei membrilor familiei. Probele tuberculinice se utilizează pe larg ca test de screening al infectării cu Mycobacteria. În diagnosticarea formelor active de tuberculoză testele tuberculinice sunt neeficiente în legătură cu specificitatea şi sensibilitatea redusă.

ETIOLOGIA

Agentul patogen reprezintă Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum.

Căile de răspindire:

• 95% aerogenă
• Alimentară
• Transplacentară (în afecţiunile placentei, traume, decolare de placentă).

Riscul de infectare depinde de caracterul şi durata contactului cu sursa de infecţie. Decenii în urmă rata infectării era înaltă printre păturile social-vulnerabile. Actualmente există o tendinţă de a egala rata de infectare în rîndurile populaţiei generale.

PATOGENIA COMPLICAŢIILOR IN SARCINĂ

Specificitatea acţiunii Mycobacteriei asupra dezvoltării sarcinii, travaliului şi perioadei de lăuzie nu a fost demonstrată. Toate schimbările evidenţiate la gravida, parturienta sau lăhuza, practic se caracterizează ca o reacţie tipică a organismului la inflamaţie.

TABLOUL CLINIC

Importanţa clinică la gravide constă în afectarea masivă a ţesutului pulmonar, cînd apar semne de insuficienţă respiratorie, iar în unele cazuri se dezvoltă sindromul de detresă respiratorie.

La gravidele cu tuberculoză frecvent sunt întîlnite anemiile (24%), gestozele precoce şi tardive (18%), insuficienţa feto-placentară (20%), ruperea prenatală a membranelor (32%). Evoluţia sarcinii fără complicaţii se înregistrează în 46% cazuri.

Naşterile premature la gravidele cu tuberculoză apar în 6% cazuri, iar naşterile suprapurtate sunt foarte rare. Este caracteristică scurtarea tuturor perioadelor de naştere, astfel des se atestă naşteri rapide şi fulminante, asociate cu traumatisme materne şi fetale de diferit grad. De asemenea, procentul hemoragiilor hipotone în naştere este mai mare decît în populaţie.

Perioada de lăuzie în marea majoritate a cazurilor are o evoluţie benignă.

Mamele, care fac tuberculoză respiratorie, nasc 82% de copii practic sănătoşi. În structura patologiei nou-născuţilor legate de evoluţia sarcinii, în 66,7% cazuri se observă retardul de dezvoltare intrauterină a fătului şi insuficienţa alimentaţiei fătului, iar în restul cazurilor – tulburările legate de scurtarea termenului sarcinii şi a masei corporale reduse la naştere. Malformaţiile congenitale şi traumele intranatale ale fătului au aceeaşi incidenţă ca şi în sarcinile şi naşterile fiziologice.

Există o diferenţă semnificativă in dinamica masei corporale printre nou-născuţi de la mame sănătoase şi mame care fac TUBERCULOZA, dar curbele de micşorare a masei sunt identice. La asemenea nou-născuţi apar dereglări ale perioadei de adaptare, manifestate prin schimbări din partea SNC şi dezvoltării tulburărilor respiratorii.

DIAGNOSTIC

Microscopia, examenul bacteriologic, examenul radiologic, examen USG şi probele tuberculinice se referă la metodele de bază în diagnosticarea tuberculizei. În caz de suspecţie a unui proces extrarespirator sunt indicate şi metodele diagnostice invazive.

La pacientele cu tuberculoză schimbările în analiza generală a sîngelui sunt frecvent determinate de diferite grade de anemii ferodeficitare hipocrome.

Proteinemia la gravidele cu tuberculoza respiratorie este elevată evident din contul hiperglobulinemiei.

În sarcina şi în perioada de lăhuzie în cadrul tuberculozei se depistează deficitul de T helperi, inhibarea marcată a stării funcţionale a neutrofilelor, creşterea numărului de limfocite T CD8+ şi deasemenea creşterea titrurilor de CIC pe fon de o scădere uşoară a activităţii IgA şi IgM. Concentraţia de IgG se află în limitele normei.

Diagnosticul se bazează pe evidenţierea Mycobacteriei din spută şi bioptate. O metodă nouă de diagnosticare este PCR pentru identificarea sectoarelor specifice al ADN Mycobacteriei.

Anamneza

O atenţie deosebită se va atrage asupra pacientelor cu statul social vulnerabil. Riscul dezvoltării a unei TUBERCULOZA active creşte pe fon de silicoză, limfom, limfogranulomatoză, leucoză, a altor formaţiuni maligne, hemofilie, diabet zaharat tip I, terapie imunosuspresivă, caşexie. Este importantă evidenţierea contactelor gravidei cu bolnavii de TUBERCULOZA.

Examen clinic

Datele examenului clinic în tuberculoză respiratorie sunt neinformative. La majoritatea, în timpul auscultaţiei nu se înregistrează modificări, iar în restul cazurilor se auscultă raluri deasupra focarului.

Testele cutanate în sarcină

Testul cutanat cu tuberculină facilitează detectarea infecţiei latente la persoanele expuse unui risc înalt de a face tuberculoză. Testul cu tuberculină constă în administrarea unei doze de 0,1 ml (5 unităţi de tuberculină) intradermal. Rezultatul testului se citeşte conform diametrului papulei după injectare. Diametrul papulei de 0-4 mm indică rezultatul negativ, 5-10 mm rezultat „slab” pozitiv, şi diametru mai mare de 11 mm — cert pozitiv.

In cazul unei anamneze neagravate (lipsa contactului cu persoane bolnave de tuberculoză în antecedente) se efectuează re-testarea după 3 luni în cazul rezultatului „slab” pozitiv. Dacă diametrul papulei anterior de 6 mm a devenit mai mare de 10 mm (viraj tuberculinic) se presupune o infecţie de novo.

Diagnostic diferenţial

Pneumonia focală şi tumorile sunt bolile de bază cu care se va efectua diagnosticul diferenţial. Pentru concretizarea diagnosticului de tuberculoză extrarespiratorie se utilizează RMN, USG şi metodele endoscopice.

Planificarea şi conduita sarcinii, naşterii şi a perioadei de lăuzie la bolnavele cu tuberculoză se va efectua în comun cu ftiziatrul.

TRATAMENTUL

Scopul tratamentului

Este tratarea procesului tuberculos activ şi a complicaţiilor legate de el, aşa ca hemoragia şi insuficienţa respiratorie.

La diagnosticarea tuberculozei la gravide este necesară iniţierea unei terapii specifice şi complexe. Spitalizarea planică la bolnavele cu tuberculoză se efectuează de 3 ori: în primele 12 săptămini ale sarcinii, în săptăminile 30-36 şi 36-40 de săptămîni. În restul lunilor gravidităţii tratamentul va fi efectuat în dispensarul ftiziatric.

Tratamentul postmedicamentos

Se indică tratament balneosanatorial şi fitoterapie cît şi o dietă bogată în proteine.

Tratamentul medicamentos

Substanţele antituberculoase se impart în preparatele de linia I şi a II. Cura de tratament include 2 perioade: prima perioadă – bactericidă (aproximativ 2 luni), a doua perioadă – sterilizantă (cca. 4 luni).

Administrarea preparatelor antituberculoase prezintă un anumit risc de teratogenitate. Tratamentul de elecţie constă în administrarea 6 luni consecutiv a rifampicinei şi isoniazidei, suplimentate în primele 2 luni cu pirazinamidă /etambutol /streptomicină.

Preparatele de linia a II-a, cum sunt canamicina/ amicacina prezintă aceleaşi reacţii ca şi streptomicina; etionamida provoacă defecte la nivelul sistemului nervos central al fătului (4 din 5 pe un lot de 1100 bebeluşi).

Tratament chirurgical

Se efectuează după indicaţii vitale în cazul apariţiei complicaţiilor tuberculozei pulmonare.

Intreruperea sarcinii în tuberculoză este indicată în tuberculoza fibrocavitară, forma activă de tuberculoză osoasă şi articulară, tuberculoza renală bilaterală.

La prezenţa indicaţiilor, întreruperea sarcinii trebuie efectuată în termeni precoce. Întreruperea la termeni avansaţi va fi efectuată la decizia comisiei clinice de experţi.

Profilaxia şi prognozarea complicaţiilor gestaţiei

La gravidele din grupul de risc înalt se referă:

• Pacientele cu tuberculoza recent suportată – mai puţin de 1 an după finisarea tratamentului
• Pacientele mai tinere de 20 şi mai în vîrstă de 35 ani cu tuberculoza în orice formă
• Gravidele cu tuberculoza diseminata indiferent de fază
• Gravidele care au contactat cu bolnavii de tuberculoză activă forma deschisă
• Gravidele cu viraj tuberculinic, sensibilitate hiperergică la tuberculină (după proba Mantoux cu 2 UT)

Aceste femei de la termenii precoce de sarcină trebuie luate la evidenţă de către obstetrician – ginecolog împreună cu ftiziatrul. Ele vor fi spitalizate la apariţia complicaţiilor.

Consecinţele perinatale în tuberculoză

• creşterea ratei avorturilor
• incidenţa înaltă a pre-eclampsiei etc.

Consecinţele perinatale sunt dependente de forma tuberculozei: pulmonară sau extrapulmonară şi termenul de gestaţie în momentul depistării tuberculozei.

S-a demonstrat că femeile cu tuberculoza pulmonară, tratate la termenul de 24-36 săptămani de gestaţie, prezintă un risc de 6 ori mai mare a mortalităţii perinatale şi de 2 ori mai mare a naşterii feţilor cu masa corporală mai mică de 2500 g.

Consecinţele materne în sarcina complicată cu tuberculoză

Se înregistrează o incidenţă de 4 ori mai mare a morbidităţii obstetricale şi de 9 ori mai mare a sarcinii premature. Alte studii menţionează frecvenţa înaltă a avorturilor, toxemiei, complicaţiilor intranatale, etc.

TERMENII ŞI METODELE DE FINISARE A SARCINII

Naşterea în mod obişnuit va fi condusă pe cale naturală. Ca indicaţii către operaţia cezariană va servi o patologie obstetricală gravă (bazin clinic şi anatomic strîmtat, placenta praevia, poziţia transversală a fătului etc).

Controlul infecţiei în perioada puerperală

• Nou-născuţii, la care mama rămane în continuare BAAR pozitivă, după un curs de tratament de 2 săptămani, necesită un tratament profilactic cu isoniazidă (5mg/kg) şi efectuarea testului cu tuberculină la vârsta de 6 săptămani. În cazul testului negativ, se efectuează vaccinul BCG şi tratamentul profilactic se întrerupe. Dacă testul cu tuberculină este pozitiv, nou-născuţii trebuie încadraţi în grupul infecţiilor perinatale şi congenitale.

PROFILAXIA TUBERCULOZA LA NOU-NĂSCUŢI

Toţi nou-născuţii vor fi vaccinaţi cu BCG.

După externarea din maternitate, femeia şi nou-născutul se vor afla sub evidenţă la dispensarul ftiziatric şi la medicul de familie.

PRONOSTIC

Diagnosticul şi inceputul precoce a tratamentului antituberculos la gravide asigură o rezoluţie favorabilă a sarcinii şi naşterii pentru mamă şi copil.

Medic obstetrician-ginecolog,
categoria a II-a,
Zoreana Cazacu